Simpatectomía toracoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis

La Hiperhidrosis es un trastorno primario caracterizado por una sudoración excesiva, que aparece espontáneamente independientemente del clima, y que es debida a una excesiva actividad de las glándulas sudoríparas. Aunque puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, las localizaciones más frecuentes son las manos, las axilas y los pies.

Su etiología es desconocida, pero el 50% de los pacientes refiere historia familiar de hiperhidrosis. La incidencia de la hiperhidrosis puede alcanzar el 1%, y es levemente más frecuente en mujeres.

La sudoración excesiva frecuentemente representa un problema social incapacitante o que interfiere en la actividad diaria de los enfermos, tanto en las relaciones personales (miedo a dar la mano a las personas porque se avergüenzan ya que impregnan de sudor la mano de la otra persona, llevar constantemente la camisa mojada…) y laborales (empapan los folios en los que trabajan, la tinta de los bolígrafos se emborrona, si utilizan herramientas las sudan y pueden resbalar, los músicos ven dificultades para practicar con sus instrumentos…).

El tratamiento de la hiperhidrosis dependerá si es primaria o secundaria. En la hiperhidrosis secundaria el tratamiento consistirá en identificar el factor desencadenante y si es posible tratarlo. En cambio, en la hiperhidrosis primaria o esencial, no existe ningún factor desencadenante que tratar.

El manejo de la hiperhidrosis debe ser progresivo, es decir, un manejo inicial conservador, poco agresivo y en función de los resultados progresivamente ir utilizando tratamientos cada vez más agresivos hasta llegar en la mayoría de los casos a la cirugía debido a la refractariedad a estos tratamientos.

El tratamiento médico incluye la terapia tópica con cloruro de aluminio, la iontoforesis, la terapia tópica anticolinérgica, el condicionamiento o la retroalimentación, resultando eficaz en poco número de pacientes. Igualmente se ha realizado tratamiento con toxina botulínica con buenos resultados temporales y no permanentes en el tiempo.

La indicación quirúrgica debería establecerse en la hiperhidrosis severa sin respuesta al tratamiento dermatológico. El tratamiento consiste en la interrupción de la inervación simpática de las glándulas ecrinas de la extremidad superior mediante el abordaje de la cadena torácica superior (Simpatectomía). El procedimiento se puede realizar con facilidad a través de un abordaje mínimamente invasivo, en este caso toracoscópico.

En general, para las hiperhidrosis palmares realizamos una simpatectomía bilateral de los niveles T2-T3, ampliando la extirpación del nivel T4 en casos de hiperhidrosis palmo-axilar.

Figura 1: Anatomía de la cadena simpática.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:
La cirugía se realiza con anestesia general e intubación oro-traqueal normal en posición de decúbito prono, para poder intervenir los dos lados en un mismo acto sin tener que cambiar de posición al paciente.

A través de una incisión de 0,5 cm a nivel del 5º espacio intercostal, a 1 cm de la punta de la escápula, se insufla en el espacio intrapleural CO2 con una aguja de Veres hasta una presión de 4 cm. A continuación se inserta un trócar de 5 mm, y posteriormente la óptica del mismo grosor, localizando la segunda, tercera y cuarta costilla; y descansando sobre la parte externa de la cabeza de las costillas, la cadena simpática.

Figura 2: Imagen intraoperatoria de la cadena simpática.

Finalmente se colocan los otros 2 trócares de 5 mm a ambos lados de la escápula, triangulando sobre el primer trócar introducido previamente.

El siguiente paso será marcar el nivel de sección con bisturí eléctrico desde T2 a T4, para lo cual, el cirujano se ayuda localizando las cabezas de las costillas sobre las que asienta el ganglio. Una vez marcados los ganglios, se diseca y extirpa la cadena simpática para su posterior comprobación histológica diferida. Es importante no lesionar la cadena ganglionar simpática T1, pues puede desencadenar un síndrome de Horner.

Una vez extraídos los ganglios, realizamos la abrasión desde el reborde de la articulación costo-vertebral hasta 2-3 cm sobre el cuerpo de la costilla para seccionar si existiese alguna fibra aberrante (haz de Kuntz).

Tras revisión del lecho quirúrgico, se comprueba que la temperatura en la eminencia tenar del lado operado del paciente haya ascendido al menos 0,5º C. Este hecho es habitual aunque no imprescindible y nos ayuda a confirmar si la simpatectomía se ha efectuado correctamente.

Antes del cierre, se desconecta el insuflador de gas, se coloca un pequeño drenaje torácico en el ápex de la cavidad pulmonar, y este se va retirando a medida que el anestesiólogo imprime una inspiración forzada, de forma que minimicemos así el volumen de neumotórax residual que pudiera quedar.

Una vez en la sala de despertar se realiza una radiografía de tórax para asegurar la correcta expansión pulmonar.

La hospitalización no suele superar las 48 h y en la mayoría de los casos los pacientes reanudan su actividad profesional en una semana.

El principal efecto secundario de la simpatectomía torácica es la hiperhidrosis compensadora (tronco, abdomen o extremidades) cuya incidencia varía entre un 48-68%. Su aparición es totalmente imprevisible y de fisiopatología desconocida. Aparece en los 6 primeros meses tras la intervención y puede desaparecer espontáneamente o persistir. Sin embargo, y a pesar de esta hiperhidrosis compensadora, un 88,2% de los pacientes valora su calidad de vida mucho mejor que tras la cirugía, y un 76,5% de los pacientes volverían a operarse.