Re-Re-Resección de metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal

Descripción del caso clínico:

La paciente es una mujer de 47 años, que a raíz de un cuadro de rectorragias, se realiza colonoscopia que objetiva un pólipo degenerado en colon descendente que histológicamente es un adenoma tubulovelloso con displasia epitelial de alto grado.
Se realiza Hemicolectomía izquierda laparoscópica (T3N1M0- Estadio IIIB) en mayo de 2011 transcurriendo el postoperatorio sin incidencias.

Es enviada a consulta de oncología médica donde se completa estudio de extensión en el que se describen dos LOES hepáticas, una en segmento VII de 10 mm y otra en segmento VI de 16 mm que obligan a descartar afectación secundaria. En este momento se solicita resonancia urgente y se completa estudio de KRAS (Wildtype). En la resonancia se confirma la presencia de una metástatis hepática en segmento VIII y otra lesión inespecífica en segmento VI, por lo que se deriva de nuevo a cirugía para valorar resección.

La paciente es nuevamente intervenida en octubre de 2011 realizándose colecistectomía y metastasectomía de ambas lesiones hepáticas, transcurriendo el postoperatorio sin complicaciones. La anatomía patológica confirma que ambas lesiones son metastásicas.

Se plantea en este momento quimioterapia esquema FOLFOX6-Cetuximab comenzando en octubre de 2011con buena tolerancia aunque a partir del ciclo 10 es necesario disminuir la dosis de Oxaliplatino un 50% por neurotoxicidad. Completa 12 ciclos hasta abril del 2012 y en este momento se solicita PET-TAC que es negativo para malignidad. Se propone en este momento tratamiento de mantenimiento con Cetuximab en monoterapia durante 6 meses que completa hasta octubre del 2012, solicitándose en este momento un TAC que es negativo para enfermedad por lo que se decide seguimiento.

En junio del 2013 se confirma mediante TAC y resonancia la aparición de una lesión de 2 cm en lecho de metastasectomía. Se plantea en sesión en multidisciplinar decidiéndose cirugía que se realiza en agosto de 2013, mediante resección en cuña del segmento VI hepático. La anatomía patológica confirma la malignidad de la lesión. El postoperatorio transcurre sin incidencias.

Se propone, dado el tiempo transcurrido desde el último Oxaliplatino y la ausencia de neurotoxicidad, iniciar “adyuvancia” con FOLFOX 6, que comienza en septiembre del 2013. Sin embargo, es necesario disminuir la dosis de 5 Fluoracilo y Oxaliplatino dado la aparición de complicaciones (diarrea, neutropenia y neurotoxicidad). Finalmente completa 12 ciclos (último 8 de Abril del 2014).
A partir de ese momento se realizan seguimientos con marcadores normales y TAC negativo que informa exclusivamente de hemangioma en segmento II y IV sin evidencia de otras LOES.

En febrero 2015, se realiza TAC de control que objetiva lesión de nueva aparición en cúpula hepática, en segmento IV, en situación subcapsular subdiafragmática, de 23 mm compatible con metástasis. Angiomas en segmentos II y VI sin cambios. Colección residual subcapsular en segmento VI estable respecto estudio previo. Cambios postquirúrgicos en colon izquierdo. No existen nódulos pulmonares sospechosos.

Se complementa estudio con Resonancia magnética del abdomen: En las imágenes obtenidas continua visualizándose lesiones focales sugestivas de angiomas hepáticos localizadas en segmentos II (de 34 mm) y VI de 9 mm. Se identifica una lesión focal hipocaptante, con realce periférico, localizada en segmento IVa de 27 mm de diámetro, sospechosa de metástasis. Cambios postquirúrgicos en lóbulo hepático derecho, con colección subcapsular estable.

Se comenta el caso en sesión multidisciplinar, y se decide nueva resección quirúrgica de las metástasis hepáticas (Re-re-resección hepática).

A la exploración la paciente presenta una eventración de pequeño tamaño no complicada en la región medial de la cicatriz de laparotomía subcostal.

Durante la cirugía (abril 2015) se observan múltiples adherencias de cirugías previas, una lesión hepática de aproximadamente 3 cm de diámetro en segmento IVa, dos lesiones angiomatosas en segmentos II-III, y una dudosa lesión metastásica en segmento II. Así mismo el aspecto del hígado es esteatósico. Se realiza liberación de adherencias y ecografía intraoperatoria, que confirma la lesión del segmento IVa. A continuación se realiza resección atípica de segmento II (el estudio anatomopatológico intraoperatorio fue normal sin existencia de tumor) y metastasectomía de la lesión en segmento IVa con Aquamantys y Ligassure. Finalmente se corrigió la eventración con una malla de polipropileno supraaponeurótica. La intervención duró 230 minutos.

El postoperatorio transcurrió sin incidencias, siendo dada de alta a los 6 días.

Anatomía patológica: Parénquima hepático con áreas fibrosas y dilataciones vasculares de aspecto hamartomatoso. Metástasis hepática de un adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal con necrosis central, compatible con origen colónico. Márgenes quirúrgicos libres.