Lesiones esofago-gástricas producidas por cáusticos

La esofagitis cáustica es la inflamación de la pared esofágica provocada por un agente corrosivo que actúa desde la luz del esófago. Las lesiones pueden limitarse a la mucosa o afectar a todo el espesor de la pared esofágica, e incluso al estómago y estructuras adyacentes.

En nuestro ámbito, la importancia de estas lesiones radica en dos aspectos: En primer lugar, debido a la alta frecuencia de esta patología en la zona norte de Castellón, fundamentalmente relacionados con intentos autolíticos en pacientes con trastornos emocionales o psicóticos. En segundo lugar, debido a su potencial gravedad, con cifras muy elevadas de morbimortalidad.

Presentamos dos casos de ingesta de cáusticos con intento autolítico en ancianos, en los que a pesar de un tratamiento quirúrgico agresivo, la evolución postoperatoria no fue satisfactoria:

 

Caso 1:

Varón de 67 años con enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, parálisis cerebral infantil, insuficiencia cardíaca y con varios intentos de autolisis previos, que acude a urgencias por ingesta intencionada de salfuman. A su llegada, el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, pero a la exploración se objetiva dolor abdominal generalizado con signos de irritación peritoneal. En la analítica destacan 29600 leucocitos y una acidosis en la gasometría.

En las pruebas de imagen efectuadas (Rx tórax y abdomen) no se observan signos de neumoperitoneo.

Endoscopia oral: Desde esófago cervical a esófago distal se observan úlceras profundas rodeando toda la luz, junto con esfacelos y áreas aisladas de necrosis. Dado el elevado riesgo de perforación se decide no intentar progresar a estómago.

El paciente es trasladado a quirófano, donde se observa afectación no sólo de esófago, sino también de estómago, respetando el píloro. Se realiza esofagogastrectomía total a través de un abordaje transhiatal, junto con una esofagostomía cervical y una yeyunostomía de alimentación.

A continuación es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fallece a los 4 días de la intervención como consecuencia de progresión de cuadro séptico.

Caso 2:

Mujer de 77 años con hipertensión arterial e historia de depresión con un intento autolítico previo hace 5 años, que es traída por el SAMU tras ingesta de salfuman. A su llegada a urgencias, la paciente está consciente y orientada, con tendencia a hipertensión y taquicardia y con una saturación del 90%. A la auscultación destacan crepitantes dispersos bilaterales, y en la exploración, el abdomen aparece distendido y doloroso con signos de irritación peritoneal. En analítica destaca una leucocitosis de 33500, una creatinina de 1,92 mg/dl, así como una acidosis en la gasometría.

TAC toracoabdominopélvico: Estómago distendido con gran cantidad de líquido en su interior. Engrosamiento de la pared del tercio distal del esófago, cardias, estómago, duodeno y yeyuno. No se evidencia fuga de contraste periesofágico ni neumomediastino. Atelectasias laminares en LII. No derrame pericárdico. Mínimo derrame pleural izquierdo. Liquído libre perigástrico, periesplénico, en saco menor, perihepático, en lecho de vesícula y pelvis. Se observan mínimas burbujas de aire adyacente a la pared gástrica en fundus sospechosas de aire ectópico por probable perforación.

Endoscopia oral: Se observa boca de Killian e hipofarínge con mucosa cubierta en su totalidad por una membrana blanquecina. La entrada a esófago es dificultosa desde el esfínter esofágico superior, donde se observa una membrana blanquecina que recubre el 100% de la circunferencia con algunas lesiones longitudinales de mucosa negra. El esófago se encuentra aperistáltico y de calibre aumentado de tamaño, continuándose las lesiones hasta esfínter esofágico inferior.

Se pasa a quirófano, donde se observa una isquemia total del esófago y estómago respetando duodeno y resto de asas de intestino delgado con gran cantidad de líquido libre y existencia de perforación gástrica a nivel fúndico. Se realiza esofagogastrectomía total a través de un abordaje transhiatal, junto con esofagostomía cervical y yeyunostomía de alimentación.

A continuación, la paciente ingresa en UCI para control postoperatorio. A pesar de que se consigue extubar, la enferma comienza a deteriorarse con un gran trabajo respiratorio, aumento de secreciones, altas necesidades de oxígeno acompañado de un empeoramiento de la función renal con oligoanuria, acidosis metabólica láctica…, que le conduce al exitus por fracaso multiorgánico a los 24 días de la intervención.