Duodenopancreatectomía cefálica en paciente con ampuloma y adenocarcinoma de páncreas: dos nuevos casos

Caso 1:
Varón de 68 años con antecedentes de pancreatitis aguda hace 2 meses y probable hepatopatía crónica en estudio por el servicio de digestivo.

Acude a urgencias por cuadro de ictericia mucocutánea de 1 semana de evolución acompañada de acolia, coluria y prurito generalizado. Igualmente refiere dolor epigástrico con irradiación difusa que empeora con la ingesta. No náuseas ni vómitos. Sensación distérmica no termometrada.

En la analítica destaca bilirrubina 16.60 mg/dl, GOT 142 U/l, GPT 303 U/l, GGT 407 U/l, FA 382 U/l, amilasa 85 U/l. Marcadores tumorales: CEA 8.2 ng/ml, Ca 19-9 423.7 UI/ml, Ca 15.3 de 92.9 UI/ml.

Ecografía abdominal: Hígado de ecogenicidad aumentada que presenta dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos y vía biliar extrahepática dilatada (17.7 mm) hasta cabeza de páncreas que también presenta un conducto de wirsung dilatado (5 mm). Vesícula alitiásica. Resto normal.

TAC abdominopélvico: Marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, observando a nivel de cabeza de páncreas una zona hipodensa, mal definida, que produce dilatación del wirsung retrógradamente, en contacto con vena porta y mesentérica superior, pero con aparente plano de clivaje. No se observa litiasis en vía biliar. Arteria hepática indemne. En lóbulo hepático derecho se observan 2 lesiones hipervasculares que se mantienen en fase portal, compatible con hemangiomas. No se observan otras lesiones focales sugestivas de metástasis. Se observan 4 adenopatías menores de 1 cm en la porción superior del duodeno.

Duodenoscopia: Papila de aspecto normal.

Se realiza drenaje de la vía biliar con la idea de disminuir las cifras de bilirrubina y despigmentar al paciente de cara a una posterior intervención quirúrgica.

El paciente es intervenido realizándose duodenopancreatectomía cefálica, siendo dado de alta a los 14 días.

Anatomía patológica: Adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado que alcanza tejido graso peripancreático. No se observa afectación en 14 ganglios linfáticos extirpados (T3N0M0).

Caso 2:
Varón de 55 años con antecedentes de apendicectomía y esplenectomía que acude a urgencias por ictericia mucocutánea de 24 horas de evolución, junto con pérdida de peso de 4-5 kg en los últimos meses.

En la analítica destaca una bilirrubina de 12.5 mg/dl, GOT 243 U/l, GPT 444 U/l, GGT 2881 U/l, LDH 605 U/l, FA 967 U/l.

Ecografía abdominal: Vía biliar intrahepática dilatada. Colédoco dilatado con extremo distal de terminación afilada sin identificar la causa de la obstrucción. Región pancreática aparentemente sin alteraciones. Vesícula alitiásica. Parénquima hepático de ecoestructura conservada. Se identifica estructura sugestiva de remanente esplénico de 6 cm aproximadamente.

ColangioRMN: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con un colédoco de 15 mm de diámetro máximo. Gran distensión de la vesícula biliar de paredes normales. No se objetiva litiasis. Llama la atención la presencia de una imagen de masa a nivel ampular, que condiciona la dilatación inmediatamente superior del colédoco referida y que se muestra discretamente hipocaptante en fase arterial. También se observa una mínima ectasia del conducto pancreático principal.

La anatomía patológica tras realizar la duodenopancreatectomía cefálica es de Ampuloma que infiltra focalmente la pared muscular duodenal sin rebasarla. No se observa afectación linfática en 14 ganglios extirpados (T2N0M0).

En una revisión rutinaria 24 meses tras la intervención y encontrándose el paciente asintomático, se observa una lesión metastásica en segmento IVb.

El paciente es nuevamente intervenido, realizándose una segmentectomía IVb.

Dos años tras esta segunda intervención, el paciente se encuentra libre de enfermedad.