Bypass gástrico laparoscópico tras 3 intervenciones fallidas por reflujo gastroesofágico

Mujer de 64 años con antecedentes personales de:

- Dislipemia

- Hipertensión arterial

- Bocio multinodular

- Reducción mamaria y dermolipectomía

- Histerectomía + doble anexectomía por laparotomía

- Colporrafia anterior

Intervenida en junio de 2017 por una hernia de hiato paraesofágica tipo III, realizándose una Funduplicatura Nissen laparoscópica. El postoperatorio transcurre sin incidencias.

Varios meses después de la intervención, la paciente comenta que desde el alta refiere disfagia leve ocasional que se ha incrementado presentando náuseas y vómitos importantes, motivo por el cual es ingresada y puesta con nutrición parenteral.

Debido a la no mejoría de los síntomas, la paciente es reintervenida en de febrero de 2018, donde se evidencia estómago mínimamente deslizado por detrás de funduplicatura que condiciona estenosis de esófago a nivel del hiato y se realiza Funduplicatura Toupet laparoscópica que evoluciona sin complicaciones.

La paciente no termina de estar contenta con los resultados de la nueva intervención y refiere síntomas de disfagia y reflujo gastroesofágico. Acude a centro privado en otro país, en donde se efectúa una nueva laparoscopia exploradora. Según refiere el parte de quirófano, se efectúa una adheriolisis y gastrectomia vertical por adherencias.

A pesar de esta tercera intervención, la paciente acude de nuevo a nuestra consulta por presentar pirosis y disfagia con la ingesta de sólidos, junto con una sensación de opresión retroesternal.

A la exploración física, la paciente tiene:

Peso preoperatorio 98 kg

Talla 158 cm

IMC 39,3

Endoscopia oral:

Esófago de morfología esofágica algo sigmoidea, calibre normal. Varias erosiones en tercio inferior esofágico, una de ellas de unos 6-7 mm, que no confluyen entre dos pliegues de la mucosa (esofagitis péptica grado B). Unión gastroesofágica a unos 37 cm de incisivos, no existe clara imagen de hernia de hiato (deslizamiento con respecto al hiato de apenas 1 cm).

Mucosa de fundus, cuerpo y antro gástrico normal. En retroversión gástrica, imagen de funduplicatura, pero de aspecto holgado y laxo, que no abraza adecuadamente el endoscopio. Pliegues y curvaturas normales. Píloro normal.

Duodeno sin alteraciones.

EGD:

Cambios posquirúrgicos en el hemiabdomen superior.

Imagen sugestiva de hernia paraesofágica, también puede corresponder a un fallo Hinder tipo II o a una dehiscencia parcial de la funduplicatura que se ha herniado El contraste pasa adecuadamente del esófago al estómago.

En las primeras imágenes del estudio hay un defecto de repleción en la curvatura mayor-fundus gástrico que es difícil de definir en el resto de la exploración, puede corresponder a una imagen espuria pero sería conveniente evaluar mediante gastroscopia.

 

Se propone a la paciente la posibilidad de una nueva intervención quirúrgica para efectuar una cirugía de conversión a bypass gástrico.

Durante la intervención se observan múltiples adherencias de hígado a valva derecha de la funduplicatura. Herniación de funduplicatura a través del hiato. Funduplicatura competente.

Se realiza liberación de adherencias, separando el hígado de la valva derecha de la funduplicatura. Liberación de adherencias de valva izquierda y visualización de ambos pilares diafragmáticos. Disección del esófago, consiguiendo más de 2 cm de esófago intraabdominal. Cierre de pilares con 1 punto de Ethibond 0. Colocación de malla Tiomesh con Ethibond 2-0. Gastrectomía polar superior incluyendo la funduplicatura

Anastomosis gastroyeyunal L-L con endograpadora 45 mm carga azul. Cierre de orificio con stratafix 2-0. Anastomosis yeyunoyeyunal L-L con endograpadora 45 mm carga blanca. Cierre de orificio con stratafix 2-0.

AB 100 cm

AA 150 cm

El postoperatorio transcurre sin incidencias por lo que la paciente es dada de alta.

A los 5 meses de la intervención, la paciente refiere desaparición de síntomas de reflujo y buena ingesta alimentaria. Ha perdido 16 kg desde la intervención.

Peso actual: 82 kg;  IMC 32,8