Dr. Pablo Priego: “La cirugía laparoscópica de bajo impacto podría ser el gold standard en cirugía esofagogástrica laparoscópica”

El doctor Pablo Priego es cirujano adscrito a la Unidad de Cirugía Esofagogástrica y Obesidad del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y profesor asociado de cirugía en la Universidad de Alcalá de Henares. Su campo de especialización es la cirugía esofagogástrica tanto benigna como oncológica y es todo un experto en la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de cáncer de estómago y esófago. Le entrevistamos para que nos hable sobre la Laparoscopia de Bajo Impacto, un nuevo concepto quirúrgico que ha surgido gracias a la combinación del uso del sistema de insuflación inteligente AirSeal® iFS con trócares e instrumentos MicroLap® de 3 mm.

¿En qué consiste el concepto de Laparoscopia de Bajo Impacto?
La cirugía laparoscópica ha constituido un gran avance con respecto a la cirugía convencional fundamentalmente por una disminución en la agresión quirúrgica. Esto ha traído consigo una serie de ventajas para el paciente en cuanto a la disminución del dolor posoperatorio, una disminución de la estancia hospitalaria y una disminución de la morbilidad de la herida quirúrgica. En este afán por intentar minimizar al máximo la agresión quirúrgica y aumentar las potenciales ventajas para el paciente ha nacido un nuevo concepto quirúrgico que es el de Laparoscopia de Bajo Impacto (Low Impact Laparoscopy). La Laparoscopia de Bajo Impacto implica dos cosas.
Por un lado, el acceso a la cavidad abdominal a través de una serie de incisiones de hasta cuatro veces por debajo del diámetro habitual, gracias al uso de mini instrumentos MicroLap® de 3 mm. Tenemos que recordar la importancia de estos mini instrumentos, cuando nosotros pasamos de un trocar de 10 mm a uno de 5 mm estamos reduciendo el diámetro de pared en torno a un 50%, cuando pasamos de un trocar de 5 mm a 3 mm disminuimos el diámetro de la pared afecta un 40%. Sin embargo, las ventajas clínicas de esta reducción no es tanto el disminuir el diámetro del trocar sino disminuir el área de daño tisular. De manera que cuando pasamos de un trocar de 5 mm a un trocar de 3 mm disminuimos el área de daño tisular en torno a un 64% y cuando pasamos de un trocar de 10 mm a uno de 3 mm la disminución es de un 91%. Antiguamente, los mini instrumentos tenían ciertas limitaciones, no estaban muy bien diseñados tenían mala prensión, una mala tracción de los tejidos, en ocasiones dañaban los órganos al traccionarlos, y los sistemas de visión eran de menor calidad. Sin embargo, en los últimos años con la evolución de estos mini instrumentos el uso de Laparoscopia de Bajo Impacto ha tenido una mayor aplicabilidad y una mayor accesibilidad.

La Laparoscopia de Bajo Impacto implica también la posibilidad de insuflar el abdomen de una manera más paulatina nos permite trabajar unas presiones intraabdominales más bajas a lo habitual gracias a la utilización del sistema de insuflación inteligente AirSeal® iFS que lo que hace es estar constantemente aspirando los humos de manera que nos va a permitir trabajar con presiones más bajas de lo habitual obteniendo una mayor visibilidad de las estructuras intraabdominales y, por tanto, facilitando la intervención quirúrgica.

¿Qué patologías en cirugía esofagogástrica podrían beneficiarse de la Laparoscopia de Bajo Impacto?
Prácticamente todas. Por un lado, la cirugía de la hernia de hiato, la acalasia o cirugía esofagogástrica benigna, fundamentalmente por una disminución en el área de daño tisular dado que vamos a utilizar mini instrumentos de 3 mm y una óptica de 5 mm, o incluso se puede llegar a utilizar una óptica de 3 mm con una buena definición. También en cirugía bariátrica y cirugía oncológica esofagogástrica (cáncer de estómago y esófago) no tanto por la disminución del diámetro del trocar sino por la posibilidad de trabajar a presiones más bajas de las habituales durante largas horas que es lo que duran estas intervenciones disminuyendo los efectos colaterales del CO2 a nivel hemodinámico, cardiaco y respiratorio.

Desde el punto de vista del paciente, ¿qué beneficios considera más importantes de la aplicación de LIL?
La utilización de CO2 va a producir una serie de alteraciones en la fisiología cardiorrespiratoria. A nivel cardiaco, se van a producir una disminución del retorno venoso y gasto cardiaco e igualmente un aumento de las resistencias vasculares periféricas junto con un aumento de la tensión arterial. A nivel respiratorio, se va a producir una disminución de la compliancia pulmonar y existe un potencial riesgo de barotrauma. La absorción del CO2 puede conducir a un estado de hipercapnia que va a activar el sistema nervioso simpático produciendo liberación de catecolaminas plasmáticas, este CO2 puede alterar la función renal y por último, todos los pacientes operados por cirugía laparoscópica presentan un dolor referido en el hombro izquierdo secundario a la irritación del nervio frénico.

Hoy en día, la Sociedad Europea de Cirugía Laparoscópica aboga por trabajar con presiones lo más bajas posibles, siempre y cuando obtengamos una superficie de trabajo adecuada para visualizar correctamente las estructuras. La cirugía laparoscópica de bajo impacto se caracteriza por la utilización de unos trócares de menor tamaño y por permitir trabajar a presiones más bajas, con esto los pacientes van a tener menor dolor tanto a nivel parietal en el abdomen como en el hombro izquierdo con lo cual va a incrementar el grado de satisfacción del paciente en el posoperatorio inmediato. En segundo lugar, está demostrado que se va a disminuir el consumo de analgésicos posoperatorios. Y al disminuir el área de daño tisular, estos trócares ni siquiera requieren ser suturados se pueden colocar unos steri-stripes sin necesidad de colocar grapas lo cual disminuye el dolor del mismo. Finalmente, se ha demostrado una reducción de la estancia hospitalaria. De hecho, en marzo de 2021 ha sido publicado un artículo en el British Journal of Surgery que compara la cirugía de Laparoscopia de Bajo Impacto con presiones de 7 mm de mercurio frente a la cirugía laparoscópica convencional con presiones de 12 mm de mercurio en cirugía colorrectal y se observa cómo cuando se trabaja con bajas presiones la recuperación del paciente está más acelerada, hay menos dolor y una estancia hospitalaria menor, y por lo tanto estos autores abogan porque incluso la Laparoscopia de Bajo Impacto tendría que ser el gold standard en cirugía colorrectal laparoscópica.

Y desde el punto de vista de ergonomía y comodidad de trabajo del cirujano, ¿se siente cómodo operando en LIL?
Es un hecho indiscutible que el uso del sistema de insuflación inteligente AirSeal® iFS va a permitir que el cirujano vea las estructuras laparoscópicas de la misma manera que si estuviera en cirugía abierta. Es innegable que el estar constantemente aspirando humo facilita que el cirujano se encuentre más relajado operando, que contraiga menos los músculos y que, por tanto, adopte posiciones ergonómicas más adecuadas. Además, estos nuevos mini instrumentos de 3 mm tienen una gran solidez y resistencia y permiten operar al paciente de la misma manera que operábamos con los trócares o instrumentos de 5 mm habituales, lo cual conduce a que el cambio de instrumental a otro no tenga ninguna repercusión en el cirujano y que pueda operar con la misma comodidad y ergonomía que en cirugía laparoscópica convencional.

¿Cree que la aplicación de LIL es un factor importante para impulsar protocolos de CMA en patologías quirúrgicas que ahora no se plantea?
Una de las ventajas de la Laparoscopia de Bajo Impacto es que se va a disminuir el dolor posoperatorio, el consumo de analgésicos, la recuperación va a ser más rápida y va a haber una menor morbilidad sobre la herida quirúrgica. A mí, personalmente, y en el campo de la cirugía general se me ocurre que la Laparoscopia de Bajo Impacto podría tener su aplicabilidad en la cirugía mayor ambulatoria no solamente de la hernia inguinal sino también de la vesícula biliar y de la cirugía antirreflejo. Estos pacientes van a tener un menor dolor, sobre todo referido a nivel del hombro que va a facilitar el grado de satisfacción del paciente y que va a permitir que se pueda ir a su casa el mismo día de la operación.

¿Cómo puede beneficiar LIL a la sociedad? ¿Y a un servicio de cirugía general de un hospital?
Habría que ahondar en los estudios de coste/eficiencia. Sí que hay alguno de ellos y si bien es cierto que la Laparoscopia de Bajo Impacto implica un sobrecoste inicial, yo creo que finalmente se balancea con los beneficios clínicos que se obtienen con esta intervención a medio-largo plazo. Creo que tendrían una gran utilidad, tanto a nivel interno dentro de un servicio de cirugía como a nivel global con una recuperación más rápida y con una mayor satisfacción de la calidad de la intervención percibida por el paciente.