OBESIDAD: una enfermedad prevalente

 

¿Qué es la obesidad?

La obesidad es la enfermedad metabólica de mayor frecuencia en el mundo occidental y uno de los problemas de salud más importantes de los países desarrollados.

En Europa más de la mitad de los adultos de entre 35 y 65 años presentan sobrepeso o son obesos, mientras que en Estados Unidos (EEUU) se estima que son obesos una tercera parte.

La situación en España no es muy diferente. Según los resultados oficiales de la Encuesta Europea de Salud 2009 (EES09), unos 6 millones de españoles mayores de 18 años (17,1%) tienen problemas de obesidad, casi un 2% más que en el 2006 (15,6%) y un 36,7 % tiene sobrepeso. Esta situación es más frecuente en el caso de los hombres (18,6% con obesidad y 44,2% con sobrepeso) que en el de las mujeres (15,6% y 29,2%, respectivamente) y aumenta con la edad para ambos sexos, ya que, entre las personas con 65 años o más, el 43% tiene sobrepeso y el 24 % obesidad.

Las proyecciones de futuro realizadas recientemente en EEUU, sugieren que si no se actúa inmediatamente, en el año 2030 cerca del 100% de la población adulta norteamericana presentará un IMC>27. Estos datos concuerdan con el aumento de la prevalencia de obesidad entre la población infantil y juvenil observada en EEUU, Brasil y algunos países europeos, incluido el nuestro.

 

¿Cómo medimos la Obesidad?

La obesidad es una enfermedad crónica que se caracteriza por un exceso de grasa, como consecuencia de un balance energético positivo y mantenido, y que se manifiesta por un aumento del peso corporal. Esta acumulación de grasa es multifactorial y compleja y resulta de la interacción de factores genéticos y medioambientales.

Para la valoración del grado de obesidad, los comités internacionales de expertos recomiendan el empleo de datos antropométricos obtenidos a partir de la talla, el peso y circunferencias corporales según edad y sexo. Como indicador de adiposidad corporal en estudios epidemiológicos sobre población adulta se recomienda el Índice de Masa Corporal (IMC), que relaciona el peso y la talla, y que se calcula al dividir el peso expresado en kilogramos entre la talla en metros elevada al cuadrado.

 

IMC = peso en Kg. / (talla en metros)2

 

La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASBS, 1997), así como la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad (IFSO) y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) subdividen la obesidad mórbida en diferentes categorías, lo cual puede resultar útil a la hora de realizar la indicación de una u otra técnica quirúrgica.

 

IMC (kg/m2)	Categoría
18,5-24,9	Normopeso
25-26,9	Sobrepeso grado I
27-29,9	Sobrepeso grado II
30-34,9	Obesidad grado I
35-39,9	Obesidad grado II
40-49,9	Obesidad grado III (mórbida)
50-59,9	Superobesidad
>60	Super-superobesidad

Tabla 1.

 

Enfermedades Asociadas a Obesidad Mórbida

Físicas

• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia respiratoria
• Síndrome de Apnea del sueño. Ronquidos
• Artropatía (Degeneración de las articulaciones; hernias discales)
• Dislipemia
• Cardiopatía
• Acorta la vida

Psicológicas

• Depresión
• Ansiedad
• Aislamiento social
• Sentido de culpa e incapacidad

Sociales

• Limitaciones con la ropa
• Limitaciones a la actividad diaria, en la higiene y limpieza
• Acceso limitado a sillas, asientos…
• Alto índice de abandono escolar
• Limitaciones al caminar y subir escaleras
• Limitaciones sexuales

Económicas

• Coste de regímenes inútiles
• Coste de problemas médicos causados por la obesidad
• Negativa de los seguros médicos a cubrir al obeso
• Coste especial de ropa y otros utensilios
• Dificultad de obtener buenos trabajos
• Aumento del coste por el exceso de comida ingerida

 

Beneficios de la pérdida de peso

La obesidad constituye en sí misma un factor de riesgo para la salud de la población, influye en el desarrollo y progresión de diversas enfermedades (cardiovasculares, endocrinas, respiratorias, digestivas…), contribuye a reducir la esperanza de vida de los individuos obesos, empeora su calidad de vida, limita su actividad física y provoca problemas de autoestima, movilidad, relación social, laboral y sexual. En ese sentido, se ha descrito una reducción de entre 5 y 7 años en la esperanza de vida cuando el IMC es de 30 a 40 Kg/m² y de 10 años cuando el IMC es superior a 40 Kg/m² .

Los métodos no quirúrgicos como la dieta, el ejercicio físico, la modificación de los hábitos de comportamiento y los distintos tratamientos farmacológicos fracasan en más del 95% de los casos en su intento de conseguir una pérdida de peso mantenida en los enfermos que han alcanzado este grado de obesidad.

Los ensayos clínicos que estudian el abordaje médico de la obesidad, obtienen resultados modestos, con pérdidas de un 5-10% del exceso de peso a 3-6 meses, pero, por desgracia, en casi todos existe una tendencia a la recuperación ponderal en 1 ó 2 años. La adición de tratamiento farmacológico en pacientes con mala adhesión a los cambios conductuales y dietéticos, ha proporcionado resultados escasos en cuanto a pérdida ponderal.

Actualmente, se considera que la cirugía es el único tratamiento capaz de ofrecer una pérdida de peso sustancial y mantenida en el tiempo mejorando las comorbilidades, expectativas y calidad de vida de estos pacientes.

 

Los posibles beneficios tras la cirugía serían:

-Mayor nivel de autoconfianza y seguridad en sí mismo.

-Disminución en el riesgo de padecer problemas cardiovasculares.

-Reducción en el riesgo de desarrollar una diabetes mellitus tipo 2 (no insulín dependiente) o remisión en aquellos pacientes que la posean.

-Mejoría o completa resolución en  la enfermedad del hígado graso no asociado a alcohol.

-Reducción o eliminación de la apnea del sueño, así como otros problemas respiratorios.

-Disminución de la sobrecarga del estrés sobre las articulaciones con mejoría de los síntomas de osteoartritis.

-Incremento de la esperanza de vida.

-Disminución en el riesgo de desarrollar algunas neoplasias.

- Mejoría potencial de la fertilidad.

 

Indicaciones para intervención quirúrgica:

Los candidatos al tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida han de cumplir una serie de características establecidas:

• Edad entre 18 y 65 años. En edades extremas debe valorarse individualmente el riesgo/beneficio.
• Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m².
• Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/m² si el paciente presenta comorbilidades de alto riesgo.
• Riesgo quirúrgico aceptable según la evaluación médica.
• Ausencia de enfermedad psiquiátrica grave (depresión mayor, trastornos bipolares, esquizofrenia, psicosis, retraso mental, conductas inestables, bulimia y de hábitos tóxicos como alcoholismo).
• Ausencia de enfermedades endocrinológicas responsables de la obesidad como hipotiroidismo, hipopituitarismo, Síndrome de Cushing.
• Ausencia de contraindicaciones médicas (enfermedades graves hepáticas, renales, cardiacas, cáncer…) y anestésicas de la intervención.
• Obesidad mantenida durante 5 años.
• Fracaso repetido de programas conservadores de pérdida de peso (supervisados).
• Consentimiento informado y asunción del riesgo quirúrgico.
• Capacidad de compromiso para asistir a las visitas de control postquirúrgico y capacidad para seguir estrictamente las pautas nutricionales que se prescriban.
• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se adelgaza con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan los resultados deseados.
• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal sino mejorar las comorbilidades asociadas a la obesidad.
• Reversión de técnicas previas con complicaciones o sin pérdida de peso adecuada.
• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año después de la cirugía.

 

Técnicas quirúrgicas

Básicamente se dividen en cirugías restrictivas que actúan sobre el estómago, disminuyendo su tamaño (banda gástrica ajustable); cirugías malabsortivas que actúan sobre el intestino, haciendo un puente entre ellas; y mixtas (By pass gástrico), actuando en ambos órganos.

La gastrectomía vertical (Sleeve o manga) aunque clásicamente se ha considerado una técnica puramente restrictiva, en la actualidad es motivo de controversia dado la gran cantidad de alteraciones hormonales que condiciona la creación del tubo gástrico.

Existen dos formas de operar, por laparotomía (que es la cirugía convencional o abierta), y  por laparoscopia (sin abrir).

La laparoscopia se practica a través de 5 orificios de entre 5 y 12 mm, y permite realizar las mismas técnicas realizadas por vía abierta. Las ventajas de la laparoscopia es que condiciona un  menor trauma quirúrgico, menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida del tránsito intestinal, menor número de adherencias, infecciones de herida quirúrgica y hernias incisionales (eventraciones), acortamiento de la estancia hospitalaria y reincorporación más precoz a su situación socio-laboral.

 

Banda gástrica ajustable (BGA)

¿Qué es una banda gástrica?

Todas las bandas gástricas disponibles actualmente presentan 3 partes básicas:

a)                 Banda gástrica.

b)                 Tubo de conexión.

c)                 Puerto de acceso.

La banda gástrica es una tira de silicona de unos 13 mm de ancho (variable en función de los diferentes modelos del mercado) dotada de una cámara interior expandible que cuando se cierra, forma un anillo circular de unos 10 cm de circunferencia interior. Se halla conectada por uno de sus extremos y a través de un tubo hueco del mismo material de unos 50 cm de longitud, al puerto de acceso.

El puerto de acceso es un reservorio de titanio con un septo de alta presión en su cara externa que es autosellante cuando se penetra con una aguja. Una vez conectado a la banda a través del tubo, permitirá el ajuste percutáneo del diámetro del estoma (Figura 1).

Figura 1.

¿En qué consiste la operación?

La primera fase de la intervención es la sección del ligamento suspensorio gastrofrénico a nivel del ángulo de His. A continuación, se realiza la apertura de la pars flácida del ligamento gastrohepático buscando descubrir la base del pilar diafragmático derecho.

Se realiza una disección retrocardial desde dicho nivel y hacia el ángulo de His, creando un túnel estrecho a través del cual se coloca la banda. A continuación, se cierra la banda sobre la cara anterior del estómago, delimitando un reservorio gástrico, por encima de la banda, de unos 10 ml de capacidad. Finalmente, se realiza una tunelización anterior de la banda, utilizando la serosa gástrica para evitar futuros deslizamientos.

Por último, se exterioriza el catéter del sistema, y se conecta al catéter del puerto, que a su vez, se ancla con cuatro puntos a nivel de la aponeurosis anterior (Figura 2).

Figura 2.

¿Cómo actúa la banda gástrica?

Constituye una técnica puramente restrictiva, en la que el paso del alimento a través del estómago está limitado por la propia banda. El cirujano va a introducir suero salino en el interior de la banda a través de la punción percutánea del reservorio. Es importante conseguir un equilibrio entre el hinchado de la banda que va a conseguir una restricción en la ingesta alimentaria, y la presencia de vómitos debido a la dificultad para el paso de alimentos. Normalmente requiere varias visitas al cirujano hasta que se consigue llegar el equilibrio.

Resultados

Los resultados en general de la BGA son inferiores a los de las demás técnicas, sobre todo en los dos primeros años. La pérdida de peso conseguida es más lenta, aunque se prolonga más en el tiempo, y está descrito que puede llegar a alcanzar el mismo nivel que con el Bypass gástrico (BG). Sin embargo, la mayoría de las series y los metaanálisis publicados, coinciden en darle una capacidad de reducción del IMC de alrededor del 10%, con unos niveles de exceso de peso perdido (EPP) del 46 %. El nivel de evidencia es bajo, ya que existen muchas series con resultados no concordantes. Elementos de duda en las series referidas son la escasez de número de pacientes seguidos a largo plazo, la pérdida de seguimiento de los pacientes (en algunas series superior al 40 %), la mezcla con pacientes sometidos a una reintervención para retirar la banda y que son convertidos  a una técnica mixta…

La eficacia de la BGA en cuanto a la resolución de comorbilidades es también más reducida.  Así, el porcentaje de pacientes con resolución de la diabetes es sólo del 56 %, el más bajo de todas las técnicas. El porcentaje medio de pacientes con resolución de la hiperlipidemia es del 59 %, del 43 % para la hipertensión y del 95 % de la apnea del sueño. La mayor ventaja de la BGA es su escasa morbilidad grave, y la casi nula mortalidad perioperatoria (0,1%). A largo plazo, tampoco hay mortalidad (0 %), ya que es el sistema que produce menor alteración metabólica y nutricional.

Sin embargo, es una técnica que presenta complicaciones frecuentes, que si bien no son graves, pueden requerir una reintervención, tales como deslizamiento de la banda, prolapso gástrico, dilatación del reservorio gástrico, dilatación esofágica,  estenosis, etc. De hecho, a largo plazo, es la técnica que presenta un mayor índice de reintervenciones, que pueden llegar hasta el 50 % de los casos. Un problema especial es el relativo al reflujo gastroesofágico, ya que hay autores que refieren mejoría tras la intervención y otros que refieren empeoramiento. Hay autores que aconsejan hacer un estudio funcional esofágico, y contraindican la intervención en casos de reflujo severo o hipotonía del esfínter esofágico inferior. Las complicaciones debidas al dispositivo, a sus conexiones y al reservorio subcutáneo son también frecuentes y obligan a veces a reintervenciones con anestesia local o general.

 

Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR)

Técnica quirúrgica:

El BGYR comprende un pequeño reservorio gástrico a expensas de la curvatura menor (de unos 15-30 ml) separado del resto del estómago, anastomosado al yeyuno mediante un montaje en Y de Roux con una longitud de asa biliar de 70-100 cm y un asa alimentaria entre 150-200 cm variable según se trate de un bypass proximal o distal (Figura 3).

Figura 3.

Ventajas:

El BGYR consigue una pérdida adecuada de peso y mantenida en el tiempo, mejorando significativamente las comorbilidades y la calidad de vida, con una tasa de complicaciones aceptable. Los pacientes mantienen una saciedad precoz a largo plazo, en general tienen menos apetito y, gracias al efecto dumping, más de la mitad se sienten menos atraídos por los dulces. Se tolera prácticamente una dieta normal, aunque con raciones más reducidas. La intolerancia es esporádica, en especial a la carne y los lácteos. Las alteraciones metabólicas propias de la malabsorción son raras, así como la malnutrición proteica (a excepción del bypass distal).

Inconvenientes:

Se observa una cierta falta de estandarización en las medidas de los brazos de la Y de Roux entre los diferentes grupos que practican habitualmente el BGYR, de modo que ambas asas pueden sumar desde menos de 100 cm hasta casi 300 cm.

Existen también variaciones entre el tamaño y forma del reservorio, calibrado o no, técnica de la anastomosis, y hasta separación o no del resto del estómago. Así mismo, suele criticarse la dificultad de acceso diagnóstico al estómago excluido. Si bien, hasta el momento han sido publicados pocos casos de cáncer en el remanente gástrico.

Por último, puede afirmarse que esta cirugía es potencialmente ulcerogénica (5% de los casos), en relación con la producción local de ácido en el reservorio y con la utilización de material irreabsorbible como ocurre en las suturas.

¿Cómo actúa el By pass gástrico?

El éxito de esta técnica quirúrgica depende por un lado de la creación de un reservorio pequeño (15-30 ml) que restringe la ingesta y de una salida estrecha (1,2 cm) que limita el vaciado del reservorio (saciedad precoz).

En segundo lugar, el paso directo de las secreciones salivares y alimentos al yeyuno, estimularían la liberación de péptidos intestinales, que ejercerían un feedback negativo sobre el apetito a nivel central (efecto anorexígeno).

El síndrome de dumping, que normalmente es considerado una complicación de la cirugía gástrica es, en esta circunstancia, un efecto colateral deseable, ya que desmotiva a los pacientes de cara al consumo de bebidas y dulces de alto contenido calórico.

Por último, es también importante el efecto malabsortivo de la técnica, y que va a depender de las longitudes de los brazos de la Y de Roux.

Resultados:

La efectividad del BGYR es alta, y su nivel de mortalidad, sin ser tan bajo como el de las técnicas restrictivas, se mantiene en unos niveles reducidos, inferiores en general a los de otras técnicas de cirugía mayor. Los resultados en cuanto a pérdida de peso alcanzan una reducción del IMC del 16 %, con una PEP media del 58 % antes de los 2 años, que más tarde llega al 63 %, y en general se mantiene cercano al 60 % con el paso del tiempo.

Los resultados del BGYR en la resolución de las comorbilidades son también muy buenos, con un porcentaje de resolución de la diabetes por encima del 80 %, aunque a largo plazo, puede bajar hasta el 71 %. Aunque no se resuelva, prácticamente todos los pacientes experimentan mejoría y disminuyen dosis de sus tratamientos o el número de fármacos necesarios. El porcentaje de resolución o mejoría de la hiperlipidemia es del 93 %, el de la hipercolesterolemia del 95 % y de la hipertrigliceridemia del 94 %. La HTA se resuelve en el 75 % y mejora hasta en el 87 % de los casos. La apnea del sueño se resuelve en el 80 % de casos, mejorando hasta en un 95 % de pacientes. Es muy alto el nivel de resolución del reflujo gastroesofágico, que ha permitido a algunos autores proponerla directamente como técnica antirreflujo.

Complicaciones:

Aunque la mortalidad del BGYR ha sido referida hasta de un 5 %, la acumulación de datos en series controladas permite afirmar hoy en día que esta mortalidad es de un 0,2-0,5%. Las principales causas responsables de la mortalidad postoperatoria son el tromboembolismo pulmonar, a pesar del uso rutinario de medidas profilácticas, y las dehiscencias de sutura. Otras complicaciones son: hemorragia, estenosis y úlcera a nivel anastomótico,  fístulas gastrogástricas,  oclusiones de intestino delgado secundarias a hernias internas, complicaciones metabólicas (deficiencias nutricionales, alteraciones metabolismo del calcio y óseo…)…

 

Gastrectomía vertical (Sleeve gastrectomy)

Inicialmente, la Gastrectomía vertical (GV) se propuso como primer tiempo quirúrgico en los pacientes de alto riesgo (superobesos con patología cardiopulmonar severa), a los que posteriormente, y en un segundo tiempo, se les efectuaba un Cruce duodenal (CD).

El componente restrictivo de esta técnica servía para perder peso a corto plazo, reduciendo las comorbilidades y el riesgo quirúrgico, mientras que el componente malabsortivo de la operación (derivación biliopancreática) proporcionaba la pérdida de peso a largo plazo.

Actualmente, muchos grupos han publicado excelentes resultados a corto plazo en esta técnica, consiguiendo una reducción significativa en la morbimortalidad. Además, los resultados ponderales han sido incluso más favorables de lo previsto, de forma que un porcentaje importante de pacientes (más del 80%) ha perdido tanto peso tras la GV, que no ha necesitado la realización de una nueva cirugía.

Sin embargo, la mayoría de los datos publicados se refieren a series de casos analizadas de forma retrospectiva o prospectivamente por un corto período de tiempo y no existen estudios científicos de calidad que demuestren su eficacia a medio y largo plazo.

Por este motivo, la utilización de la GV como técnica única en el tratamiento de la obesidad mórbida debería ser mucho más cautelosa y encuadrarse en estudios controlados hasta que su eficacia y seguridad a largo plazo hayan sido demostradas.

 Contraindicaciones:

Existen ciertos subgrupos de pacientes en los que no parecen recomendadas la utilización de técnicas restrictivas debido al elevado índice de fracasos y de reintervenciones/año. Dentro de estos subgrupos se encuentran:

- Hábito alimenticio con ingesta frecuente de dulces (picadores).

- Trastorno por atracones (binge eating).

- Pacientes con reflujo gastroesofágico sintomático o esofagitis, pues éste tiende a empeorar tras la intervención,  requiriendo en ocasiones convertir la técnica a bypass gástrico.

Técnica quirúrgica:

El concepto de la GV es bastante simple, e implica la realización de un tubo gástrico. Sin embargo, algunas fases de la intervención, si se realizan de forma incorrecta, pueden conducir a complicaciones importantes.

El primer paso es la devascularización de la curvatura mayor gástrica con un instrumento de sellado o cauterización. En sentido craneal, la disección se completa con la sección de los vasos cortos hasta el ángulo de His, visualizándose el pilar izquierdo del diafragma. En sentido caudal, es importante aproximarse a una distancia de unos 4 cm desde el píloro. Es esencial movilizar completamente el estómago y el fundus, asegurándose que no existen adherencias en la cara posterior del estómago.

Una vez efectuada la disección, se introduce una sonda orogástrica de diámetro variable o un gastroscopio (diferente en función de los grupos quirúrgicos) para calibrar el tamaño del tubo gástrico (Nosotros solemos utilizar una sonda de 32 Fr). La gastrectomía se inicia a unos 3-4cm del píloro; la distancia desde él, que condiciona una mayor o menor antrectomía, también varía en función de los diferentes grupos.

Si posteriormente se va a reforzar la línea de grapado con una sutura, lo que también es variables según los distintos autores, es  mejor que la gastrectomía se efectúe unos milímetros alejada del tutor orofaríngeo, porque de otro modo, al realizar la sutura puede reducirse aún más la luz del tubo gástrico. También es importante al realizar la sección gástrica, que esta se efectúe recta, evitando la sección en forma de espiral, que puede ocasionar problemas mecánicos en el futuro.

Un punto crítico es la sección a nivel del ángulo de His, para prevenir las fístulas a ese nivel.  Tan importante es no dejar una porción de fundus como el ajustarse demasiado al esófago y a la unión esofagogástrica con el último disparo del grapado, ya que esto puede tener relevancia en términos de pérdida de peso o de aparición de reflujo a largo plazo.

A continuación, como hemos mencionado anteriormente, algunos grupos realizan el refuerzo de la línea de grapas con una sutura continua de monofilamento, fundamentalmente para prevenir las hemorragias, aunque también puede proteger frente a las dehiscencias. Algunos cirujanos utilizan protectores en la línea de grapas o sellantes de sutura, tipo Seamguard®. Nosotros habitualmente utilizamos unos protectores denominados Peristrip-Dry con buenos resultados.

Para finalizar, se comprueba la estanqueidad del tubo gástrico, bien realizando una endoscopia insuflando aire e instilando azul de metileno, bien introduciendo una sonda nasogástrica e instilando azul de metileno a través de ella. Si se confirma la ausencia de fugas, algunos cirujanos colocan un drenaje adyacente al tubo gástrico, para nueva comprobación de estanqueidad con azul de metileno previo al inicio de la tolerancia vía oral. Por último se extrae la pieza ampliando ligeramente la incisión en piel de uno de los puertos de 10-12 mm. (Figura 4).

Figura 4.

 

Resultados. Pérdida de peso:

Brethauer y cols., realizan una revisión sistemática de 36 estudios a los que se había efectuado GV (tanto como primer paso de una técnica malabsortiva, como de forma primaria y definitiva), en términos de evaluar la pérdida de peso. El IMC medio preoperatorio fue de 51,2 kg/m², descendiendo a 37,1 kg/m² tras un seguimiento postoperatorio cercano a 3 años. El porcentaje de pérdida de exceso de peso (PEP) fue documentado en 24 estudios (n=1662) y oscilaba entre un 33-85%, con una media de PEP de 55,4%.

En un estudio randomizado de Himpens y cols., comparando la GV y la BGA, estos muestran un mayor PEP (66% vs 48%, p=0,025), una mayor pérdida de apetito (46,7% vs 2,9%) y una mayor pérdida de deseo por los dulces (23,3% vs 2,9%) en los pacientes a los que se les había efectuado una GV tras 3 años de seguimiento. Sólo dos pacientes (5%) experimentaron una perdida insuficiente de peso y requirieron la realización de un cruce duodenal.

Un estudio prospectivo y randomizado de Karamanakos y cols., comparando la GV y el BGYR, muestra una mayor pérdida de peso tras GV que con BGYR al año de la intervención (PEP 69,7% vs 60,5%; p=0,05), atribuyendo esta diferencia al descenso del apetito en los pacientes tras la GV debido a que en esta técnica se producen mayores cambios en hormonas intestinales. Otro estudio de Vidal y cols., encuentra una pérdida de peso similar en ambos (31%) al año de la intervención.

Weiner y cols., publicaron en 2007 los resultados postoperatorios de la GV a los 5 años de seguimiento. Inicialmente no utilizaban una sonda para el calibrado del tubular gástrico, pero con el paso de los años fueron utilizando sondas de 40 F y posteriormente de 32 F, con el objeto de disminuir el diámetro del tubo gástrico. El resultado fue que a los 2 años, aquellos pacientes en los que se había utilizado sonda para calibrar el estómago, habían perdido más peso que los pacientes en los que no se utilizó ningún tipo de sonda. El descenso del IMC fue de 60,7 a 45 kg/m².

Desde la publicación de Brethauer y cols. en 2009, han aparecido nuevos estudios con un mayor seguimiento. Himpens y cols.  publicaron los datos de 41 pacientes a los que se les había realizado una GV como procedimiento primario. La media en el IMC preoperatorio fue de 39 kg/m². La media de PEP fue de 72,8%, y de 57,3% respectivamente a los 3 y  6 años de la intervención. En 11 de los pacientes se efectuó un segundo tiempo quirúrgico (cruce duodenal), aumentando el PEP a 70,8%  (IMC 27 kg/m²). El PEP en el grupo a los que sólo se les había realizado la GV era de 53% (IMC 31 kg/m²). Esto demuestra una cierta reganancia de peso en estos pacientes a la larga, y que en pacientes seleccionados se podría conseguir un mayor descenso de peso si se les añade un segundo procedimiento malabsortivo.

Bohdjalian y cols., muestran un PEP de 55% a los 5 años tras la intervención, requiriendo un segundo tiempo quirúrgico un 15% de los pacientes por reganancia de peso.

Resultados. Mejoría de las comorbilidades:

La remisión de la diabetes se produce en mayor o menor grado tras cualquier procedimiento bariátrico. En un estudio de Gill y cols, evalúan 28 estudios sobre un total de 673 pacientes en los que se ha efectuado una GV. La remisión de la diabetes ocurre en un 66,2% de los casos, encontrando mejoría o remisión en un 97%. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) se reduce de 7,9 a 6,2 en los 11 estudios que la miden.

Más controvertido es cuando se evalúa la remisión de la diabetes en comparación con el BGYR. Si bien, Vidal y cols. , no encuentra diferencias en ambos grupos, con tasas de resolución de la diabetes en torno al 84% y de síndrome metabólico al año (62% para la GV y de 67% para el BGYR); en un estudio randomizado de Lee y cols. , la remisión de la diabetes fue del 47% en el grupo de la GV y de 93% en el grupo del BGYR.

En cualquier caso, tras la realización de la GV, vamos a objetivar una gran mejoría no sólo en los componentes del síndrome metabólico, sino también en la resolución de la apnea del sueño, los dolores articulares, depresión, edemas en miembros…

Mecanismo de acción:

Los mecanismos por los cuales la GV produce saciedad, control del apetito y mejoría de los parámetros metabólicos continúa siendo controvertido. Aunque en principio se pensaba que la intervención era puramente restrictiva, algunos estudios han demostrado cambios en hormonas intestinales y efectos metabólicos  tras la cirugía que han cambiado el concepto.

Así, se ha visto que la grelina, hormona orexígena producida en el fundus gástrico, se encuentra disminuida tras la GV, y que su descenso se mantiene tras 5 años de la intervención. Sin embargo, aunque la grelina pueda producir cambios en el apetito, en la saciedad e incluso en el metabolismo de la glucosa tras GV, ésta no constituye el único mecanismo que contribuye a mantener los efectos a largo plazo.

El rápido tránsito de nutrientes hacia el intestino distal, es uno de los mecanismos responsables de la saciedad precoz y de la mejoría en el metabolismo de la glucosa después del BGYR. Estos efectos son mediados por el PYY_3-36 y el GLP-1 (producidas por las células L localizadas en el intestino distal). Los estudios de Melissas y cols. y de Karamanakos y cols., demuestra que este rápido tránsito de nutrientes también se produce tras la GV, por lo que éste podría tener un efecto estimulador sobre las células L del intestino y producir este tipo de hormonas intestinales.

Complicaciones:

-Las fístulas son la complicación más frecuente tras la GV (aproximadamente ocurre un 2% en la mayor parte de las series publicadas). El lugar donde más frecuentemente se producen es en la cercanía del ángulo de His o en la unión esofagogástrica. El manejo de la fístula va a depender de las condiciones clínicas del paciente.

Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente y la fístula se presenta como un absceso bien definido varios días o semanas tras la intervención, el drenaje percutáneo de la colección, junto nutrición enteral o parenteral y antibióticos, sería suficiente. También se han utilizado con buenos resultados la aplicación endoscópica de clips, pegamentos biológicos, plugs bioaborbibles y sobre todo la colocación de stents endoluminales. Si bien, los resultados van a depender del tamaño y de la evolución de la perforación.

Si el paciente se encuentra inestable, será precisa una nueva operación para el drenaje de la colección y la colocación de tubos que drenen la fístula (en presencia de un ambiente inflamatorio, el cierre primario del defecto resulta en muchas ocasiones imposible).

-Las complicaciones secundarias al sangrado ocurren en menos del 2% de los casos. Los lugares más frecuentes de sangrado son la línea de grapado, los vasos cortos, el bazo y los vasos del epiplón que se han seccionado durante la liberación de la curvatura mayor gástrica. En ocasiones el sangrado cede espontáneamente y solo requiere transfusión de hemoderivados, pero en otras ocasiones requiere un nuevo abordaje quirúrgico.

-La aparición de estenosis, que cursa con disfagia, náuseas y vómitos, ocurren en menos del 1% de los casos. El lugar más frecuente es a nivel de la incisura angularis. El tratamiento inicial sería la administración de fármacos antieméticos y repetidas dilataciones endoscópicas. En casos refractarios, se puede realizar una seromiotomíadel área estenótica, o bien convertir el procedimiento a un BGYR.

-La aparición de síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE) tras la intervención, podría ser un motivo para convertir la técnica a un BGYR. Himpens y cols.muestran que la incidencia global de RGE (necesidad de ingesta de inhibidores de bomba de protones) a los 6 años de seguimiento es del 26%. En el estudio de Bohdjalian y cols. , la tasa de RGE es del 31%. Los investigadores atribuyen algunos de estos casos RGE a la aparición de un neofundus (dilatación de un reservorio de fundus en la porción proximal del sleeve), de forma que en casos ocasionales y tras resección de este neofundus, los síntomas de RGE mejoran.

- Por último, la tasa de mortalidad en las series publicadas en la literatura es inferior al 0,19%.

Protocolo de cirugía bariátrica del Hospital Ramón y Cajal